カレー鍋物語

DPC（Diagnosis Procedure Combination)

耳なじみのない言葉である。日本語にすると「診断群分類包括評価」。ますます　わからないでしょう。

「急性期入院医療の診断群分類に基づく１日当たりの包括評価制度」

しかし、先日、その制度を知ることとなった。

ある患者さん、○○癌で、△△病院に紹介入院。

入院３日目で、開腹切除術を受けている。これまでであれば、術前検査を、ほとんど最初からやり直して、もう少し時間をかけて手術に臨んでいたやり方ががらりと変っている。紹介元の医療機関が行った上部、下部内視鏡検査、注腸検査等が再検されることなく、手術されている。紹介する医療機関も責任ある検査をしてないと、又、他の病変を見逃したりするといけない。責任が重くなっている。

手術によって、定額の診療報酬体系、良い面が悪い面より優るので、その医療機関は導入していることだと思うのだが、厚生労働省の思う壺なのではないのか。

他の多くの医療機関は「出来高払い」制度である。

確かに、「出来高払い」問題点として過剰診療に傾き、医療費を増大しやすいことがあるだろう。

しかし、包括制度になると、合併症の多い患者や手間のかかる人は、本来手厚く医療を施すべきであるが、定額制であると、「手をかけない」、「手抜き」医療にならないのか。手がかかる人は他の医療機関に回されることにならないのか。

患者さんは、診療報酬体系について受診した医療機関が、出来高なのか包括制度を取り入れているのか、多くの場合知らないだろう。

このＤＰＣ制度は小泉元政権下の米国医療制度崇拝の弊害ではないだろうか。

平均寿命の伸びや臓器移植、iPS細胞、新薬の開発など、医学の進歩とともに　検査や治療など医療費を含む社会保障費は増加して当たり前なのだが、霞ヶ関で現場を知らず、そろばんだけはじく官僚からすると、毎年２２００億円社会保障費削減が何をもたらしたか。ますます、医療現場は昏迷を深疲弊することとなってきた。

ある患者さんの見舞いに行って、あまりに驚かされた一日であった。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%A8%BA%E6%96%AD%E7%BE%A4%E5%88%86%E9%A1%9E%E5%8C%85%E6%8B%AC%E8%A9%95%E4%BE%A1

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jcs2008/200804/505954.html

http://www.med.or.jp/nichinews/n161120o.html

先日、尿中肺炎球菌莢膜抗原検査のことをブログに書いたが、レジオネラのことも触れた。

http://shibaryo.synapse-blog.jp/shibaryo/2009/02/post-a6f3.html

レジオネラの語源は？菌を発見した人の名前ではなく、1976年米国ペンシルベニア州での米国在郷軍人会大会での肺炎集団発生から来ている。在郷軍人（Legionnaire）会の大会会場近くの建物の冷却塔から飛散したエアロゾルが原因らしい。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%AC%E3%82%B8%E3%82%AA%E3%83%8D%E3%83%A9

「Legionnaire」は耳なじみのない言葉であるが

Random House Webster 英英辞典では、

a member of American Legionとある。

では、「Legion」とは

1. the largest unit of the Roman army, numbering at different periods from about 4000 to 6000 foot soldiers.

2. military unit

3. any large group of armed men

Yahoo辞書では「Legion」は

http://dic.yahoo.co.jp/dsearch?enc=UTF-8&p=legion+&stype=0&dtype=1

１．レギオン：古代ローマの軍団

２．軍隊、部隊、軍団

言葉の歴史を感じた。

肺炎で入院された方が尿中肺炎球菌莢膜抗原陽性で、肺炎球菌による肺炎が考えられ、抗生剤治療で改善した。

喀痰一般細菌培養検査は有意菌　陰性であっただけに、この検査は有用であった。

肺炎球菌性肺炎患者の尿中抗原陽性率は感度80%、特異度 90%台。

http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/MM200506_01.pdf

尿の検査で肺炎の原因として調べられるのにレジオネラ抗原がある。レジオネラの場合、喀痰培養検査の陽性率が低いだけに有用である。こちらは、24時間風呂や温泉施設で多発したことが報道されたことを記憶している人もいると思う。

日本呼吸器学会による成人市中肺炎診療ガイドラインでも、肺炎の検査として、肺炎球菌、レジオネラ尿中抗原検査は必須のようである。

不勉強を恥じ入る次第である。

日本ヘリコバクター学会は1月23日に「胃がん予防のため、胃の粘膜に細菌ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）がいる人は全員、薬で除菌することを勧める。新指針では、ピロリ菌が胃粘膜にいる状態を「ヘリコバクター・ピロリ感染症」と位置づけ。除菌は胃潰瘍（かいよう）の治療や胃がん予防に役立つなど、「強い科学的根拠があり、強く勧められる」と発表した。 http://www.asahi.com/science/update/0123/TKY200901230405.html

日本では約５千万人がピロリ菌の感染者といわれる。除菌には通常、抗菌剤など３種類の薬を１週間のむ。

Medical tribune（2009年1月26日掲載）によると、除菌対象者をH.pylori陽性者すべてに拡大。

H.pylori除菌の適応疾患とエビデンスレベルでは

疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　エビデンスレベル

胃・十二指腸潰瘍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅰ

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）　　　　　　　　　Ⅰ

萎縮性胃炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅰ

機能性ディスペプシア　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅰ

早期胃がんに対する内視鏡的治療後胃　　　　　　Ⅱ

胃過形成ポリープ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅱ

逆流性食道炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅱ

胃MALTリンパ腫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅲ

鉄欠乏性貧血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅲ

慢性蕁麻疹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ⅲ

＊Ⅰ：システマティックレビュー/メタ解析

　　Ⅱ：1つ以上のランダム化比較試験

　　Ⅲ：非ランダム化比較試験

NHKの「きょうの健康」2009年1月号「漢方ですっきり、胃腸の悩み」を読んでいたら、「大建中湯」の成分として、「乾姜（かんきょう）」という成分がでてきた。

乾姜（かんきょう）：　生姜（しょうが：ginger）の根茎を湯通し、又は蒸したもの

「生薬単」（NTS社）によると

漢方では生姜よりも温める作用が強いとされ、熱性薬・補性薬として用いられる。

お寿司には「ガリ」が付き物であるが、生姜の甘酢漬けであるガリは魚介類の食あたりを防ぐのにもよいといわれる。

ginger ale（ジンジャーエール）は生姜(ジンジャー）などの香りと味をつけ、カラメルで着色したノンアルコールの炭酸飲料。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B8%E3%83%B3%E3%82%B8%E3%83%A3%E3%83%BC%E3%82%A8%E3%83%BC%E3%83%AB

漢方は奥が深い。

タミフル耐性Aソ連型インフルエンザウイルスが話題になっている。http://mainichi.jp/select/science/news/20090128ddm012040006000c.html

「　２３都道府県のＡソ連型患者１２１人のウイルスを調べると、１人を除き９９・１％で耐性化していた。今月１６日の発表では、Ａソ連型の割合は３６・２％で、耐性化ウイルスが見つかったのは１１道府県で、その割合は９７・１％だった。」

もうひとつの特効薬リレンザが入手困難になるのかもしれない。

かぜに用いる漢方薬には、葛根湯、桂枝湯、麻黄湯などがある。

日本大学　矢久保　修嗣准教授（和漢医薬学）によると　麻黄湯は発汗がなく、悪寒、発熱、つよい関節痛、筋肉痛のかぜに用いる。

麻黄は　生薬単（原島　広至著、NTS社）によると、「麻」は植物の麻ではなく、食べると舌を麻痺させることが由来、「黄」はマオウが黄緑色のため。

「小児のインフルエンザ治療におけるタミフルと麻黄湯の比較では、A型では、解熱時間、発熱期間、全身症状有期間、全身症状消失時間はいずれも効果は同等で、B型では全身症状消失時間を麻黄湯が有意に短縮。　たっぷりのお湯で服用して、悪寒や冷えをとるとともに水分を補うことで発汗の促進になるのではないかと考えられる。」

麻黄は英語では ephedra herb というが、

ephedrine を分離発見したのは、長井長義(1845-1929)東京大学薬学部教授である。漢方薬の成分が日本人によって初めて解明された。

小青竜湯の「青竜」はマオウのこと、マオウの採取後、日陰で乾かしたときの色が青いことからつけられた。

タミフルやリレンザの代わりに、麻黄湯をインフルエンザの時に服用するといい。（ただし高齢者や循環器系の既往歴がある人、胃腸障害がある人は注意）

インフルエンザが流行している。

自分自身はまだ、この冬、罹患してないが、一度　寒気と37.5度の発熱と関節痛があり、自分で細い綿棒を鼻腔に入れて迅速診断キットで判定したが陰性であった。インフルエンザに罹患したら直ちに特効薬を服用したい。でも発病後すぐに検査しても偽陰性がある。

高平　好美先生の報告によると発熱から迅速診断キットが陽性になるまでの時間は14時間程度と推測されるとある。　（No.4242, 2005,日本醫亊新報）

別なHP（http://www.nms.co.jp/cold/kaze6-5.htm）では

「インフルエンザを疑わせる症状があった場合、発熱に気づいてから６時間～１８時間以上経過している頃に、迅速診断キットによる診断を試みます。年々、迅速診断キットの感度・特異度ともに改善していますが、発症早期には偽陰性（本当はインフルエンザなのに検査で陽性とならない）になりやすいので、検査を希望しても時間が経過するまで待っていただく事もあります。」とあり、少なくとも発病後6時間以降の検査が望ましいのかもしれない。

特効薬は発病後48時間以内の投薬開始のため、症状の軽減のためには検査もタイミングが難しいということである。

タミフル添付文書から以下引用

「治療に用いる場合には、インフルエンザ様症状の発現から2日以内に投与を開始すること（症状発現から48時間経過後に投与を開始した患者における有効性を裏付けるデータは得られていない）。」

朝日新聞（２００８．０９．０３）によると、

http://www.asahi.com/health/news/TKY200809030258.html

「はしか（麻疹）予防のため、１３歳と１８歳を対象に厚生労働省が４月から実施している追加予防接種の接種率が低迷していることがわかった。追加の接種率９５％以上が流行予防の目安とされるが、６月末までの接種率は１３歳が３８．８％、１８歳は２９．６％とほど遠い。 　都道府県別で、１３歳の接種率が最も高かったのは茨城の７１．２％。一方、宮崎、鹿児島など８府県が２０％台と、地域間で大きな差があった。１８歳では、佐賀県だけが５２．１％と５割を超え、約半数が２割台以下と低迷している。 はしかに対する免疫力を高めるには、２回のワクチン接種が有効とされる。昨春に１０～２０歳代の若者を中心に大流行し、厚労省は、過去に１回しか接種を受けていない９歳以上の人に２回目の接種機会を設けるために追加接種を始めた。同省は今後、学校や市町村を通じて呼びかける。」

私のブログで、以前　麻疹のことを話題にした。

http://shibaryo.synapse-blog.jp/shibaryo/2008/02/post-1d13.html

親戚の40代男性が麻疹に罹患し、肝障害を併発し、重症だったそうである。マスコミで騒がないと、一般人は感染症に関心が低いのではないか。国や自治体がせっかく無料で、中１と高３で予防接種してくれるのに、医療機関での個別接種が面倒くさいのか、鹿児島は全国でも接種率が低いと報道され、恥ずかしい限りである。集団でワクチンで予防しないと、流行は防ぎ得ない。長男は中2年生であるが、彼には昨年、自費で接種した。そうしないと、高３になるまで彼の同級生の多くはあと4年間は麻疹罹患の危険にさらされているのである。

新型インフルエンザに対しても同様である。ワクチンもまだ実験的であろうし、特効薬とされるタミフル、リレンザも国や自治体の備蓄は期待できない。新型インフルエンザと診断されても　薬が医療機関に供給されないと、患者さんには投与できない。インフルエンザの専門家による講演会で、有名な外資系の自動車会社は会社で特効薬を備蓄していると聞いた。日本の民間会社が医師の処方なしで薬を購入できないはずであるから、特殊なルートがあるのだろう。それでも、備蓄は必要であろう。新型インフルエンザに対しては免疫を持たない我々は、国や自治体は頼りにならないから、かかりつけの医師にお願いするしかない？でも、その先生も困るでしょうね。流行をしないようお祈りしかない？法律に触れることであるが、新型インフルエンザ流行時にネット・オークションで特効薬が高値で取引されるのが、絵空事であることを祈る。

鹿児島県も人工島の工事費や知事室から桜島が見えないから隣接する空き地を購入するお金があれば、新興感染症対策に回して欲しい。

テレビで、タレント「たむけん」の焼き肉店で食中毒の報道があった。

朝日新聞によると

http://www.asahi.com/national/update/0728/NGY200807280006.html

「名古屋市中区錦３丁目でタレントたむらけんじさんが経営する焼き肉店「炭火焼肉　たむら　名古屋店」で食事をした男性客４人が下痢や発熱などの食中毒症状を示した。患者の便から細菌のカンピロバクターが検出され、同市は２８日、食中毒と断定、再発防止策が確認されるまで営業禁止にした。４人は快方に向かっているという。 　市食品衛生課によると、１８～２１歳の４人が１４日午後８時ごろに生レバーやユッケ、ユッケビビンバなどを食べた。４人は１６日午後５時ごろから下痢や発熱などを訴え、うち１人は１日入院した。 　カンピロバクターは鶏、牛、豚などの腸管にすみつき、食中毒の原因菌。牛レバーが原因のケースもある。市は加熱処理して食べるよう指導している。 」（以上　引用）

私が気になったのは、タレントたむらけんじの謝罪会見で、

http://www.nikkansports.com/entertainment/news/p-et-tp0-20080729-389431.html

「生肉に対する僕の認識の甘さが原因です。カンピロバクター菌も初めて知ったぐらい。従業員は僕が口をすっぱくして、衛生管理の徹底を言っているので、しっかりやってくれていた。」

焼肉店の経営者が「カンピロバクター菌も初めて知ったぐらい。・・・衛生管理の徹底・・・。」

彼は調理師の資格を持っているのかどうかは知らないけど、食中毒を起こす起因菌を知らないのかな？「サルモネラ、腸炎ビブリオ、黄色ブドウ球菌、カンピロバクター、病原性大腸菌など」、ウイルスではノロウイルス他。

食の安全性が社会問題になっているのに、不見識としか言いようがない。

彼の芸を見ていて、どこがおもしろくて、TVによく露出しているのが理解できないでいたが、今回の食中毒事件やその謝罪会見でなるほどやっぱり理解不能の芸人ならではである。

Campylobacter jejuni

campylos ( curved)+ bactron (rod) らせん状桿菌

jejuniは　jejunum(空腸由来）か。

東京都福祉保健局健康安全室健康安全課食品医薬品情報係のHPにカンピロバクター食中毒のことが詳しく書かれている。

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/anzen/hyouka/campylo/index.html

それによると

Q.カンピロバクター食中毒の原因になりやすい食品は、次のうちのどれでしょうか？

１、魚介類、２、生野菜、３、鶏肉、４、牛肉

答えは「鶏肉」

鶏の消化管によくいる菌で、鶏肉の４割から６割に付着。

熱に弱く、十分加熱調理すれば、菌は死んでしまう。

鹿児島県人は、鶏の刺身を食べるのが好きな方が多い。十分、気をつけてほしい。

厚生労働省のHPでは

http://www.mhlw.go.jp/qa/syokuhin/campylo/index.html

牛の生レバーでの汚染例が書かれている。

ロシアン・ルーレットではないが、牛生レバーの好きな人は勇気を持って？食べていただきたい。

厚生労働科学研究食品安全確保研究事業「食品製造の高度衛生管理に関する研究」主任研究者：品川邦汎（岩手大学教授）において、健康な牛の肝臓及び胆汁中のカンピロバクター汚染調査を行ったところ、カンピロバクターは、従来、胆汁には存在しないと考えられていましたが、胆嚢内胆汁２３６検体中６０検体（２５．４％）、胆管内胆汁１４２検体中３１検体（２１．８％）、肝臓では２３６検体中２７検体（１１．４％）が陽性であることが示されています。また、肝臓中のカンピロバクターの菌数は平均で１０～５５個／ｇ(部位による)でした。(以上引用）

心臓振盪（しんぞう　しんとう）は脳振盪に比べて、耳なじみのない言葉です。

昨日、東邦大学医療センター大橋病院循環器内科教授　杉　薫先生の「心臓突然死の予防」 という演題の講演会を聞く機会がありました。その中で commotio cordis(cardiac concussion)(心臓振盪)の話が少しだけありました。

鹿児島県の高校野球、今年の夏の甲子園代表が鹿児島実業に決まりました。事例は少ないですが野球の打球が選手の胸にあたり、心肺停止状態になった話聞いたことないでしょうか。不幸にして亡くなった事例、幸にもAEDなどで救命できた事例など。

心臓振盪に関しては　戸田中央総合病院の輿水　健治（こしみず　けんじ）先生のHPの記事が詳しいです。

http://www.chuobyoin.or.jp/shinzou-shintou/050618koshimizu.html

心臓振盪の診断基準は

Marton.et al(JAMA, 287, 1142-1146,2002)によると

1, 心停止直前に前胸部に非穿通性の衝撃を受けている。

2, 発生の状況が詳細に判明している

3, 胸骨、肋骨、心臓に構造的損傷がないこと

4, 心血管系に既存の異常がないこと

心電図では、多くは心室細動が発生しているようである。

心室細動発生については

１、鈍的外力が心電図上T波の頂点15-30msec前に加わる必要

2, 鈍的外力となるボールは硬いほうが発生しやすい

3, 心臓の直上にある胸壁に打撃が加わると発生しやすい胸郭の形成途上にある子供に発生しやすい。

対処として

最も重要なことは　早期除細動。2004年7月から日本で一般市民にAED(automated external defibrillator)(自動体外式除細動）の使用が認められました。

除細動が1分遅れると心室細動の治療成功率が7-10%減少。

１、心臓振盪は健康な子供におこる

２、心臓振盪は軽い衝撃でもおこりる

３、発症したらまずAED(自動体外式除細動）の手配を行なう。

４、bystander CPR(cardiopulmonary resuscitation)　そばにいる人が迅速に心肺蘇生をする。

bystander: a person standing near, but not taking part in, what is happening.

５、AED(自動体外式除細動）がいつでも使える環境をつくる

つまり、AEDが社会に普及していることを基盤に、一般人でも、心臓マッサージ、気道確保、AEDの使用法に慣れることが大事なようである。

スポーツをしていて、致命的なイベントはどうしてもある確率起きてしまう。発症率を下げることはもちろんであるが、起きた時の対処法を一般人も少しは知っておく必要がありそうである。